Volvió a Ocurrir: El seguro de gastos médicos de prestación se quedó en la empresa

Diciembre de 2021 fue uno de los meses en los que hemos visto más movimientos de carrera de ejecutivos a nivel corporativo en los últimos años.

Cambios de empresa, cambios de residencia, despidos, emprendimientos…

En la mayoría de los casos, esto ha traído una mejora en las condiciones de ingreso y oportunidades a estos profesionales, pero también les ha traído descalabros importantes.

¿Descalabros?

Parece una locura, pero sí.

Resulta que muchos de estos ejecutivos y/o sus familiares asegurados en las pólizas de gastos médicos de prestación ya presentaron algunas enfermedades o accidentes que pueden ser de consideración. Al dejar la empresa y la prestación, existe el riesgo de que estos siniestros ya no puedan ser cubiertas con un seguro en el futuro y por tanto tener un impacto patrimonial fuerte.

Lo comparto con conocimiento de causa pues lo aprendí en carne propia: Desde hace 20 años pago de mi bolsa el tratamiento de un padecimiento crónico. Aunque no es grave vaya que me ha costado.

¿Qué escenarios deparan para un ejecutivo y su familia en esta circunstancia?

Dependerá de dos cosas:

1) De las decisiones que se hayan tomado en lo personal hasta ese momento, como por ejemplo tener o no seguros propios y

2) Las decisiones que alguien más haya tomado por parte de la empresa, como las condiciones de salida de la póliza de prestación.

“Dios está en los detalles”, por lo que procuraremos “desmenuzar” los principales casos que hemos visto:

a. Antes de presentarse la enfermedad o accidente, el ejecutivo ya contaba con un seguro personal de gastos médicos, independiente al seguro de prestación.

• El mejor escenario sería este.

• Independientemente de lo que ocurra con la póliza de prestación a su salida de la empresa, estas enfermedades podrán ser atendidas con el seguro personal.

• Existen varios tipos de seguro personal (tradicional, conexión, o excesos) dependiendo del tipo será o no necesario hacer algún ajuste al dejar la empresa.

b. Solo se cuenta con el seguro de prestación de la empresa y se cuenta con “derecho de conversión a individual”.

• Derecho de conversión a individual: Permite que las enfermedades o accidentes que hayan ocurrido mientras se laboraba en la empresa se puedan seguir atendiendo al salir.

• Al salir de la empresa se debe pedir el derecho de “conversión a individual” dentro de los siguientes 30 días naturales para que la cobertura continúe. Es forzoso que sea con la misma aseguradora.

• Se deben seguir las reglas de conversión que pueden implicar:

• Contratar el “plan más caro”: Ej: Familia de 4 personas con padres en los 50’s e hijos en los 20’s, pago anual de $450,000 pesos, mientras que una póliza con características “normales” estaría en $130,000 pesos.

• Tener tope de suma asegurada en enfermedades o accidentes existentes: Aunque en la empresa se pudo haber tenido una suma alta de más de 100Mdp, al salir se pueden dar topes de 1Mdp o 2Mdp.

• Tener tope de tiempo en enfermedades o accidentes existentes: Por ejemplo: “te cubro enfermedades y reclamaciones en curso, pero solo durante 2 años”.

• Haber tenido “siniestro abierto”: Sucede que estando en la empresa no siempre se abre siniestro con la aseguradora al tener una enfermedad o accidente. Ej.: Se detecta una hipertensión en un check-up médico, se empieza a tomar medicamentos, pero no se abre siniestro con la aseguradora. Aunque se tenga derecho de conversión, si no existe siniestro abierto, al salir se puede perder la cobertura de este evento.

c. Sólo se cuenta con el seguro de prestación de la empresa y no se cuenta con “Derecho de conversión a individual”.

• Este es el escenario más desfavorable.

• Si no se cuenta con este derecho, a partir del día de salida de la empresa el ejecutivo tendrá que hacerse cargo de todos los gastos médicos futuros para estas enfermedades o accidentes.

• Si se trata de enfermedades de consideración como cardiovasculares, diabetes, autoinmunes, cánceres, entre otras, es muy probable que ninguna aseguradora las cubra en el futuro, incluso en la póliza empresarial del siguiente empleo.

d. El seguro es de una compañía aseguradora extranjera que no tiene presencia en México.

• Se pierde la cobertura.

A lo anterior hay que sumar que las condiciones pueden cambiar. Esto es muy común ante fusiones y adquisiciones al momento de homologar prestaciones.

Se podrá notar que no hemos hablado de la “Antigüedad”. Uno de los grandes problemas es que se le confunde con la “Conversión a Individual”.

La “Antigüedad” sólo es relevante para enfermedades o eventos que NO han ocurrido. Este tiempo se va acumulando conforme se está asegurado de manera ininterrumpida con una aseguradora en México.

Existen algunas enfermedades o eventos que requieren que pase un cierto tiempo para que sean cubiertas (periodos de espera) y se enlistan en las condiciones generales del seguro.

Una vez generada la “Antigüedad” necesaria, esos periodos de espera ya no aplicarán para enfermedades NUEVAS.

En más de una ocasión hemos visto a personas que por desconocimiento o confusión de términos no hicieron una Conversión a Individual pues entendieron que con que les “Respetaran la Antigüedad” en la siguiente póliza les cubrirían todos los padecimientos ya existentes.

¿Qué hacer?

1) Como alguien que paga de su bolsa este aprendizaje, lo mejor que puedo recomendar es NO ASUMIR. Entender bien su situación de la mano de un experto que se dedique a asesorar a personas en seguros en lo individual y que esté versado en el tema de prestaciones.

2) Evitar culpar a la empresa de la condición actual. No existe la prestación perfecta y si lo vemos con objetividad, la responsabilidad de la empresa termina con la relación laboral, más allá de ello es filantropía.

3) Responsabilizarse y tomar el control. Lo ideal sería, aprovechar que se tiene una prestación, pero también tener un seguro personal como “paracaídas”. Basta con una póliza tipo “Conexión” que puede estar en promedio entre $3,000 y $8,000 por persona por año según la edad y al salir de la empresa se tiene la garantía de convertirse, ahora sí, en un seguro completo.

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Gilberto Gamboa es socio fundador de Vígiles Consulting, una firma de consultoría en Planeación Financiera soportada en Seguros e Inversiones. Estudió su MBA en el IPADE y la Universidad de Western Ontario e Ingeniería por el ITESM. Actualmente es Vicepresidente de Atlantis, asociación que agrupa al Top 2% de los despachos especializados en seguros en México. https://www.vigiles.mx/

Fuentes: AMIS, Seguros GNP, Seguros Metlife.